El dolor se define como una experiencia sensorial y
emocional no placentera producida por un daño tisular real o potencial, que se
describe como ocasionada por dicha lesión. Tiene un componente nociceptivo o
sensorial y un componente afectivo, este último varía según la persona, ya que
un mismo dolor puede ser valorado por dos personas con puntuación diferente en
la escala EVA.
A cualquier enfermo ingresado en la UCI se le deben asegurar las
necesidades de sedoanalgesia. Con el paso de los años el enfoque de las
necesidades de sedoanalgesia en la
UCI ha ido cambiando. En un principio se realizaba una
sedación profunda con escaso control y un alto grado de bloqueo neuromuscular
asociado. Hoy en día se emplea la sedoanalgesia con control y el uso selectivo
de los relajantes musculares.
En cuanto al dolor, según la bibliografía, del 30 al 70% de
los enfermos en UCI sufren dolor al menos moderado durante el ingreso;
refiriéndolo la mitad de ellos como el peor recuerdo de su estancia. Además en la UCI existen numerosas fuentes
potenciales de dolor en relación al motivo de ingreso, la patología de base del
paciente y a los diversos procedimientos diagnósticos y terapéuticos empleados.
El dolor puede servir como advertencia de lesión, pero si
persiste sin tratamiento causa un incremento del gasto metabólico y del consumo
de oxígeno, de la secreción de catecolaminas, glucagón y corticoesteroides, y
un trastorno de la coagulación y del sistema inmunológico. Por consiguiente su
resultado puede manifestarse en forma de ansiedad, midriasis, diaforesis,
taquicardia, taquipnea, aumento de la motilidad intestinal, hiperglucemia,
dificultades en el sueño… siendo todas estas respuestas perjudiciales para la
propia recuperación del paciente y pudiendo empeorar su estado general.
Lo ideal es eliminar el dolor por medio de la prevención, y
empezar a tratarlo cuando la intensidad es baja moderada, para asegurar un
mejor control; por lo que es necesario la elección del fármaco adecuado según
el tipo de dolor que queremos controlar, el estado clínico y hemodinámico del
paciente. Aunque sea el intensivista quien prescriba la analgesia, enfermería
debe saber valorar el dolor del paciente para considerar si está siendo
controlado y si no decidir administrar la analgesia pautada PRN.
El grupo farmacológico analgésico de elección esta
constituido por los derivados opiáceos, mientras que la vía de
administración ideal es la parenteral.
La analgesia parenteral se puede administrar en bolos, fundamentalmente para el
dolor moderado, o en perfusión continua para el control del dolor
moderado-grave que no puede ser controlado con bolos.
Todos los opiáceos pueden causar miosis, náuseas, vómitos,
retención urinaria, depresión respiratoria (habrá que vigilar estrechamente la
función respiratoria del paciente sobre todo si está en modos de VM como CPAP),
bradicardia (vigilancia hemodinámica del paciente).
El más empleado en la
UCI es el fentanilo, tiene mayor potencia analgésica que la
morfina con acción corta y un inicio de acción de entre 2-3 minutos. Se
presenta en ampollas de 3ml a una concentración de 0,05mg/ml. La dosis para
perfusión continua es de 0,9mg en 50 ml de SSF 0,9%.
También existe el remifentanilo que es un derivado del fentanilo que reúne
las condiciones que le aproximan al opiáceo ideal: acción corta, inicio rápido,
fácilmente titulable y se metaboliza por esterasas inespecíficas por lo que es
independiente de la metabolización hepática y renal, lo que resulta una ventaja
en caso de pacientes con insuficiencia hepática o renal. Este fármaco, al menos
en la unidad solo se emplea cuando el dolor es difícilmente controlable con los
otros fármacos disponibles, debido a su elevado coste económico.
Otro tipo de analgésicos empleados, que se administran PRN como
coadyuvantes al tratamiento con opiáceos; o cuando estos ya se han retirado,
para el control del dolor de leve a moderado y se administran de forma
intermitente.
Los AINES no los he visto administrar, ya que no se
recomiendan de forma habitual, por los efectos secundarios especialmente
importantes en el paciente crítico inestable como: inhibición plaquetaria,
aumento de riesgo de úlceras de estrés y riesgo de insuficiencia renal.
Por ello los más empleados son analgésicos no pertenecientes
a los AINES; principalmente el metamizol, que debe administrarse con control de
la TA ya que puede
provocar hipotensión, y el paracetamol, que es bien tolerado y con muy pocos
efectos adversos.
Como comentaba anteriormente, enfermería debe valorar el
dolor del paciente, y para ello principalmente se servirá de la escala EVA o de
la escala de Campbell. La valoración del dolor es sencilla cuando el paciente
puede comunicarnos que tiene dolor y cuánto le duele, sería un enfermo
consciente, orientado, con una sedación ligera quizás, pero en definitiva con
el que podemos establecer una comunicación.
En este caso se valoraría a través de la escala EVA, en la
que el paciente identifica su dolor con un número entre el 0 y el 10, donde 0
significa ausencia de dolor y 10 es el peor dolor que pueda imaginar. En
función de ello valoraremos si el control del dolor está siendo adecuado y si
precisa administración de analgesia PRN o no.
La dificultad surge cuando el enfermo no es un paciente con
el que podamos comunicarnos, por ejemplo paciente con sedación profunda,
bloqueo muscular… Para identificar el dolor nos basaremos en la valoración de
indicadores fisiológicos de dolor como el aumento de la presión arterial, de la
respiración o de la frecuencia cardiaca, sin otra causa aparente; y en la
utilización de la escala Campbell que cuantifica la intensidad del dolor en
función del comportamiento (expresión facial, movimientos, posturas…) en
pacientes que no pueden comunicarse de forma espontánea.
No obstante si existieran dudas sobre la existencia de
dolor, es obligatorio asociar un analgésico y observar la respuesta, ya que la
prioridad es asegurar el confort y la tranquilidad de los pacientes que tenemos
a nuestro cuidado.
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Nicolás J M. Enfermo crítico y emergencias. Barcelona: Elsevier;
2011.
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