SEDACIÓN Y ESCALAS DE VALORACIÓN

Frecuentemente muchos de los pacientes que ingresan en la unidad en algún momento del ingreso por diversas circunstancias van a requerir la administración de sedación intravenosa, ya sea de manera puntual o en perfusión.

El estrés, la angustia o la agitación pueden ser frecuentes en los enfermos críticos, por ejemplo por ansiedad, por dificultad en la comunicación, por dolor, delirium, disnea… Además la agitación puede propiciar dificultades como la desincronización con el respirador, la retirada por parte del paciente de los diferentes dispositivos (accesos vasculares, drenajes…). Por ello en ocasiones es preciso administrar fármacos que proporcionen una sedación adecuada. El grado de sedación va a ser indicado por el médico en función de la patología del enfermo y de los procedimientos e intervenciones que se realicen. Lo ideal sería que el paciente esté tranquilo y se pueda despertar fácilmente una vez retirada la sedación.

Existen diferentes fármacos empleados en la sedación del paciente, sin embargo en la unidad los que se emplean con mayor frecuencia son el midazolam y el propofol.

Actúan fundamentalmente sobre un receptor inhibitorio que frena los neurotransmisores excitatorios.

En cuanto al midazolam es una benzodiazepina de inicio de acción rápido 2-6 minutos y cuya acción dura entre 60-120 min. En función de la dosis administrada se consigue ansiolisis, sedación o hipnosis. Puede causar depresión respiratoria asociada a opiáceos o si existe patología pulmonar previa en función de la dosis y la rapidez de infusión.

A pesar de que su empleo se asocia a un perfil hemodinámico estable, la dosis de carga debe administrarse con precaución en situaciones de hipotensión previa, hipovolemia, o hipotermia. Entre la afectación que produce a nivel cardiovascular hay gran variabilidad individual, pero puede descender entre un 5 y 15% la presión arterial y aumentar entre el 15 al 20% la frecuencia cardiaca.

Respecto al propofol es un hipnótico lipofílico, lo que deberá considerarse en su administración para que en caso de que por una misma luz deban administrarse varios fármacos se administre con otras soluciones lipídicas. Además se recomienda su administración por vía central ya que la administración por VVP puede ser dolorosa y presentar mayores complicaciones. Tiene un inicio de acción más rápido que el midazolam (de 1-2 minutos) y debido a su acción más corta que el mencionado la recuperación es rápida tras suspender su administración. Su administración puede causar inestabilidad cardiovascular con hipotensión y también puede aparecer bradicardia, por ello deberá administrarse con precaución en pacientes con inestabilidad hemodinámica o añadir un soporte con drogas vasoactivas. Por último decir que debido a que se formula en una emulsión que contiene huevo hay que evitar su administración en pacientes alérgicos al huevo.

Es cierto que los fármacos son pautados por el médico, pero enfermería debe conocer los efectos adversos y vigilar el estado hemodinámico del paciente, debido a que ambos pueden alterarlo en mayor o menor grado. Además como el objetivo es mantener sedado al paciente en diferente grado según el paciente, la finalidad y lo que indique el médico; enfermería debe valorar continuamente el grado de sedación. Para ello existen diferentes escalas observacionales o subjetivas que ayudan a valorar el nivel de conciencia, la presencia de agitación o la sincronía con la ventilación mecánica. Son subjetivas ya que en función de la persona que lo valore la puntuación puede oscilar levemente.

Las escalas que he observado que se emplean con mayor asiduidad en la unidad para valorar el grado de sedación son la escala SAS y la escala RASS.

La escala SAS (Sedation-agitation-scale) valora el grado de agitación y el mayor o menor nivel de conciencia. Está graduada del 1 al 7 donde 1 indica una sedación muy profunda y 7 un grado de agitación peligroso.

La escala de sedación RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale) ofrece más información tanto en la fase de de sedación como de agitación.

Sin embargo presentan algunas limitaciones como por ejemplo que no permiten valorar el grado de sedación cuando a un paciente se le administra un bloqueante neuromuscular o cuando se precisa sedación profunda, ya que indican que la sedación es profunda pero no en qué grado, por lo que habría que plantearse el empleo de otros modos de valoración de la sedación como por ejemplo mediante el BIS.

Nicolás J M, et al. Enfermo crítico y emergencias. Barcelona: Elsevier, 2011.

Gómez Ferrero O; Salas Campos L. Manual de enfermería en cuidados intensivos. 2ª ed. Monsa Prayma, 2008.