MONITORIZACIÓN MEDIANTE EL ÍNDICE BIESPECTRAL (BIS)

Como ya describía en la entrada anterior muchos de los pacientes presentan sedación en diferentes momentos, sin embargo he podido observar durante el tiempo que llevo de prácticas que puntualmente algunos de ellos (dos que recuerde) han sido monitorizados mediante el índice biespectral, lo que me llevó a preguntarme ¿qué diferencia hay entre unos pacientes sedados y otros?, ¿cuándo se emplea esta monitorización? por ello he decidido documentarme y realizar esta entrada.

El índice biespectral (BIS) es un sistema de monitorización no invasiva que funciona mediante la adquisición de datos obtenidos a partir de señales electroencefalográficas que permiten una cuantificación del nivel de sedación del paciente.

Se emplea un sensor colocado en la frente del paciente para transmitir las señales del EEG desde el paciente hasta un convertidor de señal digital, el cual digitaliza la señal y la envía a un monitor para su procesamiento y análisis. En la unidad el sensor se conecta a un módulo integrado que hay en el monitor del paciente, que procesa la información del EEG continuamente y calcula un número entre 0 y 100, donde 0 indica la ausencia de actividad eléctrica cerebral (EEG plano) y 100 indica que el paciente está despierto.

De este modo el BIS proporciona una medición directa del nivel de consciencia del paciente y de su respuesta a la sedación (a menor valor indica una sedación más profunda). El monitor además aporta información sobre la calidad de detección de la señal del EEG (índice de calidad de la señal ICS), un valor por encima del 80% informa de una adecuada transmisión de la señal, por lo que podremos fiarnos del valor del BIS.

Valores entre 40-60 garantizan una sedación profunda y evitan cuadros de despertar y recuerdo en pacientes tratados con bloqueo neuromuscular. Valores por debajo de 40 se consideraría como sobresedación. 

Escala BIS

Colocación del sensor

Tanto la infrasedación como la sobresedación tienen efectos sobre la morbimortalidad. La infrasedación produce estrés, ansiedad y agitación, desadaptación del paciente a la ventilación mecánica -con la consecuente hipoxia e hipercapnia- y supone un riesgo potencial de autorretirada del tubo endotraqueal, de catéteres, drenajes, etc. Esto a su vez incrementa el disconfort y la ansiedad, produciendo un círculo cerrado que empeora los problemas. Más frecuente que la infrasedación es la sobresedación. La sobresedación provoca retrasos en el despertar y en el destete, prolonga el tiempo de ventilación mecánica y, por tanto, el aumento de las complicaciones asociadas.

Por lo que es necesario valorar adecuadamente el nivel de sedación.

La evaluación de la sedación se ha realizado sobre todo, a partir de las constantes vitales del paciente o mediante escalas clínicas de sedación. En algunos casos estos procedimientos no son  suficientes para conseguir una valoración óptima del paciente, por lo que el índice biespectral es el método más estudiado y extendido  para conseguir una valoración objetiva de la sedación en el paciente crítico.

Se  recomienda la monitorización del índice biespectral (BIS) en pacientes críticos que necesiten sedación profunda y en los tratados con bloqueo neuromuscular.

En cuanto a la sedación profunda las escalas subjetivas no son lo suficientemente sensibles para valorar el grado de sedación profunda. Por ello está indicado el uso del BIS. Si la sedación profunda es el objetivo, un valor BIS entre 40-60 debería ser apropiado para la mayoría de pacientes críticos. Un valor BIS superior a 60 en pacientes sedados profundamente según la exploración clínica, debería hacernos revisar el índice de calidad de la señal (y el EMG) o la correcta colocación del sensor.

En cuanto a pacientes tratados con bloqueantes neuromusculares como va a haber ausencia de respuesta motora, y las escalas de sedación valoran la respuesta a estímulos, es necesaria la monitorización BIS para valorar el grado de sedación, reducir la incidencia de despertar y recuerdo en pacientes con bloqueo neuromuscular. Se recomienda mantener valores entre 40 y 60, en situación basal, y entre 60-70 si el paciente es estimulado.

La monitorización BIS también es útil en el coma barbitúrico como guía para conseguir cuanto antes el objetivo terapéutico y en la valoración pronóstica del daño cerebral (coma no terapéutico). El BIS podría ser, también útil, asociado a la exploración clínica neurológica en el cribado de pacientes con sospecha de muerte cerebral, acortando el periodo de observación para la detección precoz del silencio eléctrico cerebral.

En conclusión  para las sedaciones ligeras, las escalas aportan mayor información. En caso de pacientes profundamente sedados con puntuaciones de sedación clínica máximas (Ramsay 6, RASS - 5, SAS 1) y en pacientes con bloqueo neuromuscular, el BIS es más sensible y ofrece una valoración más precisa que las escalas subjetivas. En cuidados intensivos, la tendencia actual opta por posicionar la monitorización BIS como complemento de las escalas de sedación disponibles y en ciertas situaciones clínicas como las ya mencionadas. Pero de momento no hay suficiente evidencia para apoyar el uso rutinario y generalizado del BIS en cuidados intensivos.

Y por último en respuesta a mi pregunta sobre el uso del BIS en los dos pacientes fue debido a que uno de los pacientes tenía una perfusión continua de cisatracurio (bloqueante neuromuscular) y el otro en el que he visto la monitorización BIS era el paciente sometido a hipotermia terapéutica en el que además de administrársele el bloqueante neuromuscular se precisaba un grado de sedación más profundo con necesidad de controlar el nivel de dicha sedación.

Buisán Garrido F, Ruiz López N. (coord.). Índice Biespectral (BIS) para  monitorización de la consciencia  en anestesia y cuidados críticos: guía de práctica clínica. SOCLARTD, 2008. Disponible en: http://www.soclartd.org.es/files/publicaciones/BIS_guia_clinica0.pdf