LA FAMILIA EN LA UCI

El ingreso en la UCI suele suponer una situación de ansiedad, estrés y miedo tanto para el paciente como para la familia, que va en relación con la gravedad de la patología que motiva el ingreso. Además se añade la sensación de soledad y aislamiento que pueden sentir los pacientes, debido a su situación y las características del servicio (encamamiento, box individual, escaso tiempo de visitas…) y para la familia supone una sensación de angustia vital y de separación de un ser querido.

El simple acompañamiento durante mayor tiempo por parte de los familiares, ya podría suponer un beneficio para el paciente, principalmente a nivel psicológico, lo que puede influir también en la recuperación y actitud del paciente. Aunque la visita familiar puede suponer una situación de mayor desgaste físico para el paciente, creo que son mayores los beneficios que perjuicios para el paciente, principalmente si su situación ya es más estable,

Sin embargo la realidad es que en este tipo de servicios (comprobándolo con la unidad en la que me encuentro) existe un horario de visitas muy restringido, que aún siendo ampliado en algunos casos, sigue siendo muy escueto, de unas tres horas en total repartidas en dos turnos en el día. Esto fue lo que más me llamó la atención cuando me explicaron el funcionamiento de la unidad, ¿sólo una hora y media de visita al cabo del día? Mientras que en otras plantas pueden estar acompañados las 24 horas; es cierto que el enfermo está grave, pero ¿acaso la familia nos estorba? Desde una particular opinión considero que no. No obstante la mayoría de los servicios de medicina intensiva establecen limitaciones al acceso de familiares y allegados bajo el convencimiento de que protegen al propio enfermo; pero esta política restrictiva contrasta con la ausencia de evidencia de que las visitas aumenten el estrés del enfermo, que aumente el riesgo de infección nosocomial ni ningún otro argumento proteccionista, y en cambio se ha demostrado que las visitas favorecen la comunicación, contribuyen al bienestar del enfermo (físico y psicológico), transmiten un mensaje de incremento de valor de nuestro trabajo y fomentan su humanización.

He observado también una escasa o nula integración de la familia en los cuidados, y a decir verdad en general una pobre relación e interacción por parte de los profesionales con los familiares de los pacientes; pero me planteo ¿sería posible una mayor integración de la familia en los cuidados del paciente?

La familia en ocasiones se puede ver como un elemento que dificulta los cuidados que se deben prestar en este tipo de servicios especiales, los cuales se programan de modo que durante el horario de visita se minimicen o no haya que realizar ningún cuidado pautado al paciente, salvo que la situación cambie y lo requiera.

Descarto el implicarles en la realización de cuidados avanzados por falta de formación, porque la responsabilidad por ejemplo de administrar una medicación o realizar una técnica invasiva y de sus posibles complicaciones por cualquier error será de la enfermera. Además en situaciones en que se requiera actuar de urgencia desconocemos la reacción del familiar ante una situación estresante por lo que podría dificultar nuestro trabajo.

Creo que sería más coherente tratar de implicarles sobre todo una vez la situación del paciente sea de cierta estabilidad clínica, en este caso para empezar debería valorarse la ampliación del horario de visita dentro de las normas de la unidad. El personal de enfermería debería tratar de relacionarse con la familia, resolviendo ciertas dudas (dentro de la legalidad y de lo que permita su profesión) informándoles sobre cómo va avanzando el paciente (en cuestiones básicas cómo si está tranquilo, animado, etc…), sobre la medicación que tiene puesta y el por qué de los cuidados que por ejemplo se realicen mientras ellos estén presentes…además de interesarse por cómo están viviendo la situación, realizando apoyo si es preciso, ya que si el estado emocional y afrontamiento de la situación por parte de los familiares es adecuado, será de mayor ayuda para el paciente. Aunque no se les implicara directamente en los cuidados físicos al paciente, la familia puede ser por sí misma sin necesidad de implicarles un elemento básico en los cuidados y atención a las necesidades más psicosociales del paciente. A pesar de ello, si por ejemplo el paciente estuviera sedado, intubado… se debe animarles a que le hablen, le toquen, le hagan notar su presencia y apoyo…

Puede ser especialmente útil la presencia y colaboración de la familia, previamente instruida, en una técnica habitual en UCI, como es la desconexión o destete de la ventilación mecánica, que en ocasiones presenta gran dificultad. En este proceso, el paciente tiene un gran protagonismo, mediante el contacto físico, la voz y la comprensión del familiar colaborador puede hacer que la natural ansiedad en la que se desarrolla este tipo de técnica se consiga reducir, para a su vez reducir el tiempo necesario para llevarlo a cabo. De hecho en la unidad si he observado que por ejemplo cuando se va a colocar al paciente en tubo en T, se trata que sea al levantarle y cuando está la familia.

Por último considero que si en alguna necesidad más física en concreto podría implicarse a la familia, sería en la alimentación, en pacientes con dieta oral, y en la higiene del enfermo. Para ello habría que ajustarlo al horario de visitas o ampliar las mismas. El que participen en estos cuidados creo que supone una aportación significativa para el paciente, que puede ayudar a disminuir el sentimiento de soledad y quizá ansiedad, y denotaría una aceptación por parte de los profesionales de la UCI hacia los familiares como colaboradores en los cuidados del paciente y para la familia supondría mayor tiempo que pueden estar acompañando a su ser querido. Puntualizar que está claro que para esta implicación debe haber un interés y aceptación tanto de los familiares a los que se les propone como del paciente, si es posible.

Finalmente, como profesional pensando en la situación del paciente y las familias, y como persona que se imagina que si tuviera un familiar en UCI le gustaría disponer de mayor tiempo a su lado, creo que sería beneficioso plantearse un cambio en relación a todo lo expresado. No obstante entiendo que esto no es algo tan sencillo y que depende también de cuestiones administrativas, de lo que supone cambiar normas establecidas… y no sólo de la particular opinión de una futura enfermera.

Bibliografía de apoyo:

Montes Vázquez, Manuel. La familia como parte activa en los cuidados del paciente crítico. Evidentia. 2008 sep-oct; 5(23). Disponible en: http://www.index-f.com/evidentia/n23/ev6799.php

Nicolás J M. Enfermo crítico y emergencias. Barcelona: Elsevier; 2011.

VALORACIÓN Y CONTROL DEL DOLOR

El dolor se define como una experiencia sensorial y emocional no placentera producida por un daño tisular real o potencial, que se describe como ocasionada por dicha lesión. Tiene un componente nociceptivo o sensorial y un componente afectivo, este último varía según la persona, ya que un mismo dolor puede ser valorado por dos personas con puntuación diferente en la escala EVA.

A cualquier enfermo ingresado en la UCI se le deben asegurar las necesidades de sedoanalgesia. Con el paso de los años el enfoque de las necesidades de sedoanalgesia en la UCI ha ido cambiando. En un principio se realizaba una sedación profunda con escaso control y un alto grado de bloqueo neuromuscular asociado. Hoy en día se emplea la sedoanalgesia con control y el uso selectivo de los relajantes musculares.

En cuanto al dolor, según la bibliografía, del 30 al 70% de los enfermos en UCI sufren dolor al menos moderado durante el ingreso; refiriéndolo la mitad de ellos como el peor recuerdo de su estancia. Además en la UCI existen numerosas fuentes potenciales de dolor en relación al motivo de ingreso, la patología de base del paciente y a los diversos procedimientos diagnósticos y terapéuticos empleados.

El dolor puede servir como advertencia de lesión, pero si persiste sin tratamiento causa un incremento del gasto metabólico y del consumo de oxígeno, de la secreción de catecolaminas, glucagón y corticoesteroides, y un trastorno de la coagulación y del sistema inmunológico. Por consiguiente su resultado puede manifestarse en forma de ansiedad, midriasis, diaforesis, taquicardia, taquipnea, aumento de la motilidad intestinal, hiperglucemia, dificultades en el sueño… siendo todas estas respuestas perjudiciales para la propia recuperación del paciente y pudiendo empeorar su estado general.

Lo ideal es eliminar el dolor por medio de la prevención, y empezar a tratarlo cuando la intensidad es baja moderada, para asegurar un mejor control; por lo que es necesario la elección del fármaco adecuado según el tipo de dolor que queremos controlar, el estado clínico y hemodinámico del paciente. Aunque sea el intensivista quien prescriba la analgesia, enfermería debe saber valorar el dolor del paciente para considerar si está siendo controlado y si no decidir administrar la analgesia pautada PRN.

El grupo farmacológico analgésico de elección esta constituido por los derivados opiáceos, mientras que la vía de administración  ideal es la parenteral. La analgesia parenteral se puede administrar en bolos, fundamentalmente para el dolor moderado, o en perfusión continua para el control del dolor moderado-grave que no puede ser controlado con bolos.

Todos los opiáceos pueden causar miosis, náuseas, vómitos, retención urinaria, depresión respiratoria (habrá que vigilar estrechamente la función respiratoria del paciente sobre todo si está en modos de VM como CPAP), bradicardia (vigilancia hemodinámica del paciente).

El más empleado en la UCI es el fentanilo, tiene mayor potencia analgésica que la morfina con acción corta y un inicio de acción de entre 2-3 minutos. Se presenta en ampollas de 3ml a una concentración de 0,05mg/ml. La dosis para perfusión continua es de 0,9mg en 50 ml de SSF 0,9%.

También existe el remifentanilo  que es un derivado del fentanilo que reúne las condiciones que le aproximan al opiáceo ideal: acción corta, inicio rápido, fácilmente titulable y se metaboliza por esterasas inespecíficas por lo que es independiente de la metabolización hepática y renal, lo que resulta una ventaja en caso de pacientes con insuficiencia hepática o renal. Este fármaco, al menos en la unidad solo se emplea cuando el dolor es difícilmente controlable con los otros fármacos disponibles, debido a su elevado coste económico.

Otro tipo de analgésicos empleados, que se administran PRN como coadyuvantes al tratamiento con opiáceos; o cuando estos ya se han retirado, para el control del dolor de leve a moderado y se administran de forma intermitente.

Los AINES no los he visto administrar, ya que no se recomiendan de forma habitual, por los efectos secundarios especialmente importantes en el paciente crítico inestable como: inhibición plaquetaria, aumento de riesgo de úlceras de estrés y riesgo de insuficiencia renal.

Por ello los más empleados son analgésicos no pertenecientes a los AINES; principalmente el metamizol, que debe administrarse con control de la TA ya que puede provocar hipotensión, y el paracetamol, que es bien tolerado y con muy pocos efectos adversos.

Como comentaba anteriormente, enfermería debe valorar el dolor del paciente, y para ello principalmente se servirá de la escala EVA o de la escala de Campbell. La valoración del dolor es sencilla cuando el paciente puede comunicarnos que tiene dolor y cuánto le duele, sería un enfermo consciente, orientado, con una sedación ligera quizás, pero en definitiva con el que podemos establecer una comunicación.

En este caso se valoraría a través de la escala EVA, en la que el paciente identifica su dolor con un número entre el 0 y el 10, donde 0 significa ausencia de dolor y 10 es el peor dolor que pueda imaginar. En función de ello valoraremos si el control del dolor está siendo adecuado y si precisa administración de analgesia PRN o no.

La dificultad surge cuando el enfermo no es un paciente con el que podamos comunicarnos, por ejemplo paciente con sedación profunda, bloqueo muscular… Para identificar el dolor nos basaremos en la valoración de indicadores fisiológicos de dolor como el aumento de la presión arterial, de la respiración o de la frecuencia cardiaca, sin otra causa aparente; y en la utilización de la escala Campbell que cuantifica la intensidad del dolor en función del comportamiento (expresión facial, movimientos, posturas…) en pacientes que no pueden comunicarse de forma espontánea.

No obstante si existieran dudas sobre la existencia de dolor, es obligatorio asociar un analgésico y observar la respuesta, ya que la prioridad es asegurar el confort y la tranquilidad de los pacientes que tenemos a nuestro cuidado.

Nicolás J M. Enfermo crítico y emergencias. Barcelona: Elsevier; 2011.

PICC (CATÉTER CENTRAL DE INSERCIÓN PERIFÉRICA)

Muchos de los pacientes que ingresan en UCI, van a requerir infusión de múltiples fluidos como sueroterapia, sedación, analgesia, soporte vasoactivo, nutrición parenteral…

Ante esto hay que plantearse la necesidad de uno o varios accesos venosos que permitan la infusión de diferentes tipos de medicaciones, teniendo en cuenta que algunas son incompatibles por lo que no deben administrarse por la misma luz, con lo cual será necesario disponer de varias luces o vías para la infusión de los diferentes fármacos.

Por esto frecuentemente es preciso la canalización de una vía venosa central.

Si es posible se canalizará un PICC (catéter central de inserción periférica) frente a una vía central, ya que la técnica es menos agresiva y presenta menor riesgo de complicaciones asociadas; además se trata de una técnica que puede ser realizada por enfermería, que deberá conocer su manejo y cuidados. Sin embargo los PICC de los que se dispone en la unidad son de dos luces, por lo que frecuentemente hay que complementarlo con la canalización de algún acceso venoso periférico.

El PICC se canaliza por un acceso periférico en el brazo, siendo las venas de elección la basílica o la cefálica, pero llega a una vena central ya que su punta debe quedar alojada en el tercio inferior de la vena cava superior, que se trata de un vaso de gran calibre y con caudal sanguíneo suficiente para diluir rápidamente los fluidos que desembocan en su luz y que se minimicen los riesgos asociados a ciertas mediaciones.

Además este tipo de vías posibilita la extracción de analíticas lo que supone un confort para el paciente ya que se le evitan muchos pinchazos, aunque también en la unidad las analíticas suelan extraerse de un catéter arterial.

Para la colocación del PICC el material necesario es:
Paño fenestrado estéril, clorhexidina alcohólica al 2%, gasas y compresas estériles, dos Jeringas de 10 cc, compresor, suero Fisiológico, bisturí recto (opcional), apósitos transparentes, tiras de sujeción (steristrips), PICC, guía metálica para inserción con técnica Seldinger, dilatador, angiocatéter (aboccath) 18G.

En ocasiones se canaliza un catéter 18G previamente y no se usa el que viene en el pack que contiene el material para el PICC; esto nos asegura que tenemos un acceso periférico disponible, sin tener que haber desplegado aún todo el material preciso y el campo estéril, y que luego no sea posible canalizar la vía.

Para su inserción primero debe realizarse una limpieza de manos con hibiscrup o jabón, secarse con material estéril, y colocarse los guantes estériles.

Es preciso vestirse de manera estéril con bata y guantes estériles, gorro y mascarilla. Igualmente la persona que nos asista también debe vestirse del mismo modo, para evitar contaminar el campo estéril.

Se debe informar al paciente de lo que se va a realizar, si está consciente, tenerle monitorizado y colocarle en decúbito supino haciendo que gire la cabeza hacia el lado del brazo donde se vaya a canalizar el PICC.

Inserción del PICC:

-Partiendo de que la vía ya esté canalizada con el abbocath.

-Preparar la zona con material estéril y campo estéril sobre el paciente.

-Introducción de la guía a través del catéter, calculando aproximadamente la distancia a introducir para que llegue hasta aurícula derecha, realizando una vigilancia estrecha del ECG, de que no se produzcan arritmias.

Punto de alojamiento de la punta del catéter

-Retirada del angiocatéter dejando la guía.

-Introducción del dilatador a través de la guía y retirada del dilatador.

-Introducción del PICC a través de la guía, la cual una vez comience a introducirse el PICC debe irse retirando y cuando sobresalga por la luz distal se progresará en la introducción del PICC y se retirará la guía.

-Deben refluir ambas luces, y luego dejar la luz lavado con SSF, colocando las llaves y bioconectores necesarios.

-Por último se debe fijar adecuadamente a la piel, con steristrips y un apósito oclusivo estéril, preferiblemente transparente.

Posteriormente debe ser realizada una placa de tórax para que el intensivista valore si la zona donde queda alojada la punta del catéter es la adecuada, si se ha quedado largo nos indicará los cm que debemos retirar el catéter.

En cuanto a los cuidados se debe:

-Mantener la zona de inserción limpia, vigilando el punto de inserción lo cual nos lo permitirá un apósito transparente, realizar la cura de manera estéril cuando sea necesario pero no dejando pasar más de 48 horas si el apósito es de gasa y no permite la valoración del punto de punción ni más de 7 días en caso de apósito transparente, entre una cura y otra.

-Revisar la fijación adecuada del catéter para evitar extracciones accidentales

-Realizar una manipulación aséptica del catéter y permeabilizar las luces con SSF 0,9%

-Mantener el catéter inmóvil para evitar extracciones accidentales.

-Realizar el cambio de llaves y sistemas cada 72 horas, y en caso de soluciones lipídicas cada 24 horas.

PICC team. PICC Cuidados de enfermería. Instituto Donostia de Onco-hematología. Hospital Universitario Donostia. Marzo 2012. Disponible en: http://www.urgenciasdonostia.org/Portals/0/DUE/Protocolos/Tecnicas/1_GUIA_de_CUIDADOS_DE_ENFERMERIA-_Revision_Marzo_2012_%5B1%5D.pdf

STOP NAV

Uno de los riesgos presentes en un paciente conectado a ventilación mecánica es la neumonía asociada a ventilación (NAV). La presencia de NAV implica un mayor riesgo de muerte, alargamiento de las estancias de los pacientes en UCI y un aumento de los costes económicos.

Desde que llegué a la unidad me han mencionado que se rigen por el protocolo de neumonía zero. Es un proyecto a nivel nacional que pretende reducir la incidencia de la NAV en las UCI.

Dentro del apartado STOP NAV se detallan siete medidas básicas de aplicación obligada y tres medidas opcionales muy recomendables, relacionadas con la inserción y mantenimiento de equipos de ventilación mecánica, encaminadas a prevenir la NAV.

Las medidas básicas de aplicación obligatoria se resumen en los siguientes puntos:

Formación y entrenamiento apropiado en la manipulación de la vía aérea

(aspiración de secreciones bronquiales)

Se debe establecer un plan de formación encaminado a lograr un entrenamiento apropiado en la manipulación de la vía aérea (en cuanto a la aspiración de secreciones bronquiales) por parte del personal de enfermería. Se debe incluir dentro de la formación de la aspiración de secreciones bronquiales la necesidad de utilizar material de un solo uso y la contraindicación de la instilación rutinaria de suero fisiológico por los tubos endotraqueales.

Higiene estricta de las manos con productos de base alcohólica antes de manipular la vía aérea.

Se recomienda para la prevención de todo tipo de infecciones y está establecida en los estándares de buena práctica, junto con el uso de guantes, el cual no exime de la higiene de manos. Se deberá realizar la higiene de las manos con productos de base alcohólica y utilizar guantes antes de la manipulación de la vía aérea, así como proceder a la higienización de las manos con el mismo producto de base alcohólica tras la manipulación.

Control y mantenimiento de la presión del neumotaponamiento por encima de 20 cm H2O.

El control y mantenimiento de una presión por encima de 20 cm de agua es obligado antes de proceder al lavado de la cavidad bucal con clorhexidina (cada 8 horas). El control continuo de la presión dependerá de la disponibilidad en las UCI de la tecnología necesaria para ello.

Evitar, en la medida de lo posible, la posición en decúbito supino a 0º.

Se debe evitar la posición decubito supino a 0º en un paciente con ventilación mecánica, sobre todo en aquellos que reciben nutrición por vía enteral. La posición recomendada es una posición semi-incorporada (30-45º) excepto si existe contraindicación.

Higiene bucal con clorhexidina (0,12%- 0,2%).

Se protocoliza cada 8 horas utilizando soluciones de clorhexidina al 0,12-0,2%. Previa a su utilización debe comprobarse que la presión del neumotaponamiento de los tubos endotraqueales está por encima de 20 cm de agua.

Favorecer todos los procedimientos que permitan disminuir de forma segura la intubación y/o su duración.

Entre las medidas que han demostrado reducir el tiempo de intubación y de soporte ventilatorio se encuentran el disponer de un protocolo de desconexión de ventilación mecánica, el favorecer el empleo de soporte ventilatorio no invasor en pacientes que precisan ventilación mecánica por insuficiencia respiratoria en el contexto de reagudización de enfermedad pulmonar obstructiva crónica y el disponer de protocolos de sedación que permitan minimizar la dosis y duración de fármacos sedantes en estos pacientes. Se actualizarán en cada UCI participante los protocolos de sedación, destete y ventilación no invasiva.

Evitar los cambios programados de las tubuladuras, humidificadores y tubos traqueales.

Se desaconseja el cambio rutinario de tubuladuras e intercambiadores de calor y humedad, salvo mal funcionamiento de las mismas. Si se realiza el cambio éste no debe ser inferior a cada 7 días en el caso de tubuladuras ni a 48 horas en el caso de humidificadores.

En cuanto a las medidas opcionales altamente recomendables son las siguientes:

Aspiración continua de secreciones subglóticas.

Las evidencias disponibles sobre su efectividad son elevadas, en especial en las neumonías precoces. El sistema de aspiración, a baja presión, tiene que ser continuo y se controlará cada 8 horas su correcto funcionamiento. En el caso de que existan dudas de su correcto funcionamiento se debe introducir 2 ml de suero fisiológico por el sistema de aspiración. Su aplicación dependerá de la disponibilidad de recursos en cada UCI.

Descontaminación selectiva del tubo digestivo (completa u orofaríngea).

A través de la aplicación de pasta antibiótica en la higiene orofaríngea del paciente y descontaminación del tubo digestivo con solución poliantibiótica a través de SNG o gastrostomía. Es la medida con más evidencias en la prevención de NAV y la única que ha demostrado impacto en la mortalidad. Su aplicación dependerá de su disponibilidad en las UCI.

Antibióticos sistémicos (dos días) durante la intubación en pacientes con disminución del nivel de consciencia.

Esta medida solamente previene las neumonías precoces en un grupo seleccionado de pacientes con disminución de consciencia. Se recomienda la administración de cefuroxima o amoxicilina clavulánico en las primeras 48 horas tras la intubación.

En cuanto a las medidas detalladas he observado como todas se aplican en la unidad y he aprendido sobre ellas; sin embargo la que desconozco si se aplica o no, es una de las medidas opcionales referente a la antibioterapia en pacientes con disminución del nivel de conciencia.

Protocolo de prevención de las neumonías relacionadas con ventilación mecánica en las UCI españolas. Neumonía Zero.

HIPOTERMIA TERAPÉUTICA II

Si nos basamos en los procesos de transferencia de calor (radiación, evaporación, convección y conducción) según los cuales el calor fluye a favor del gradiente de temperatura por lo que el calor del cuerpo se disipa al ambiente siempre que el ambiente esté más frío que el cuerpo; podríamos emplear diferentes medidas físicas de enfriamiento para contribuir a la hipotermia terapéutica.

La radiación es transferencia del calor en forma de rayos infrarrojos. Según esto la perdida de calor se produce por la exposición de la piel al medio ambiente. Se trataría de un método “pasivo” para contribuir a la hipotermia, en el que se deja de calentar al paciente destapándolo, en el cual la disminución de la temperatura corporal del paciente dependerá de la temperatura ambiental.

La evaporación es la transferencia del calor al pasar un líquido a estado gaseoso, por lo que aquí el método de enfriamiento empleado sería la aplicación de paños fríos, sábanas húmedas con agua fría o toallas húmedas heladas sobre el cuerpo del enfermo. Sin embargo se trata de un método lento para obtener temperaturas menores de 34ºC que requiere el constante cambio de las medidas aplicadas.

Por otro lado basándonos en la convección, que supone la transferencia de calor por corrientes de aire aplicadas sobre una superficie, podrían emplearse ventiladores. No obstante puede no disponerse de ellos y producen gran incomodidad del paciente y requieren un alto nivel de sedación para tolerarlos.

Finalmente de acuerdo al principio de conducción, el cual es la transferencia de calor por el contacto entre dos objetos, existen diversas medidas, con el único inconveniente de que son los métodos de hipotermia inducida que podrían provocar tiritona en el paciente, lo cual se soluciona con la administración del relajante muscular que esté pautado. Este es el caso de la aplicación de bolsas de hielo protegidas sobre la superficie corporal del paciente, principalmente en axilas, tronco, ingles y debajo del cuello.

Otro de los métodos por conducción sería el lavado con SSF 0,9% frío (a 4ºC) a través de la sonda nasogástrica, el cual se introduce y tras 5 ó 10 minutos debe aspirarse para extraer el volumen introducido. Se debe vigilar la cantidad exacta de suero en los intercambios y considerarlo en el balance hídrico en caso de no aspirar la totalidad del suero introducido.

Otro modo por conducción para lograr la hipotermia consiste en el uso de sistemas de superficie bien con aire o bien con agua circulante, que han mostrado ser eficaces y necesitan entre 2 y 8 horas para conseguir el enfriamiento. Todos se componen de una unidad de control e inducción de hipotermia, que se conecta a las diferentes mantas o colchones que se colocan “arropando” al paciente y enfriándolo.

Según la bibliografía es uno de los métodos más eficaces para mantener de forma constante una temperatura por debajo de 34ºC, siendo el resto de los métodos expuestos más laboriosos y con necesidad de cuidados constantes para alcanzar el grado de hipotermia deseado. 

Como ya he descrito existen diferentes medidas que complementan a la perfusión iv con SSF frío para lograr que el paciente alcance una temperatura central entre los 32ºC y los 34ºC, en función de los medios disponibles y de la respuesta que se vaya consiguiendo en el paciente en cuanto a la disminución de su temperatura, será necesario aplicar algunas de estas medidas o no.

http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion4/capitulo61/capitulo61.htm

COMPLICACIONES DE LA INTUBACIÓN OROTRAQUEAL

La intubación orotraqueal realizada al paciente que expliqué transcurrió sin incidencias, sin embargo en ocasiones pueden presentarse complicaciones durante la intubación como las siguientes:

-        Intubación esofágica.

-        Intubación selectiva del bronquio principal derecho, por mayor facilidad de desviar el TET hacia el bronquio derecho debido a la anatomía que presenta, que si permaneciera así posicionado el TET pueden producirse atelectasias en el pulmón izquierdo al no ser ventilado y/o hiperinsuflación del pulmón derecho con riesgo de barotrauma. Por ello debe comprobarse mediante auscultación y comprobación de ventilación en ambos pulmones.

-        Incapacidad para intubar por vía aérea difícil, por lo que habría que plantearse el uso de otros dispositivos.

-        Inducción del vómito con peligro de broncoaspiración, por lo que si la situación lo permite se debe haber colocado una  SNG previamente al paciente.

-        Lesión de partes blandas de la vía aérea, faringe posterior, laringe o epiglotis.

-        Astillado o aflojamiento y pérdida de los dientes, podría ocurrir en una intubación de urgencia sin el debido cuidado al intubar.

-        La ruptura o fuga del balón del tubo provoca pérdida del sellado de la vía aérea durante la ventilación.

-        Introducción de secreciones contaminadas en el árbol traqueo-bronquial, por lo que para evitarlo en la medida de lo posible, previo a la intubación se aspirará las secreciones de la cavidad oral.

-        Espasmo laríngeo o broncoespasmo derivadas del estímulo nervioso por la especial inervación de la tráquea.

Es cierto que la aparición de estas situaciones indeseadas dependerá de la habilidad del que realice la técnica así como de la situación del paciente.

También pueden presentarse otras complicaciones relacionadas con el TOT una vez  intubado el paciente, y en la prevención de las mismas enfermería creo que tiene un papel más importante que en las que pueden derivarse durante la intubación.

Los problemas que pueden darse, si no se realizan unos cuidados adecuados son:

-        Obstrucción de la vía aérea  por acúmulo de secreciones, sangrado, obstrucción mecánica; que puede detectarse por dificultad en el paso de la sonda de aspiración o por aumento de presiones en el respirador. Para evitarlo se deben aspirar las secreciones cada vez que el enfermo lo precise, realizando correctamente el procedimiento y valorar el estado de conciencia del paciente, tratar de evitar que muerda el tubo.

-        Desplazamiento del TET por una fijación incorrecta o agitación del paciente. Por tanto se debe asegurar una fijación adecuada para evitar la extubación accidental, comprobando que la presión del neumotaponamiento se encuentre entre 20 y 30 cm H2O y realizando una correcta fijación  exterior del TET. Además se debe valorar el estado del paciente y garantizar su seguridad.

-        Hiperpresión del neumotaponamiento, si la presión es excesiva por un exceso de insuflado se puede producirse lesión de la mucosa traqueal por lo que se ha de controlar  la presión al menos cada 8 horas (entre 20-30 cm H2O)

-        Broncoaspiración por ausencia de SNG, obstrucción de la SNG, vómito, sellado ineficaz de la tráquea, posición del paciente en decúbito supino. Para prevenirlo el paciente debe estar con SNG y comprobar su permeabilidad; controlar la presión del neumotaponamiento y mantener al paciente con el cabecero a 30-45 º.

-        Lesiones de piel y mucosas, debido a una fijación excesiva del TET o a higiene bucal y posición del tubo inadecuada. Se evitará manteniendo una fijación del TET segura, pero no excesiva, realizando la higiene bucal una vez por turno así como pequeñas movilizaciones del TET para modificar los puntos de presión.

Esteban A, Martín C. Manual de cuidados intensivos para enfermería. 3ª ed. Barcelona: Masson, 2003.

www.abcenemergencias.com.ar/va8.htm

MONITORIZACIÓN MEDIANTE EL ÍNDICE BIESPECTRAL (BIS)

Como ya describía en la entrada anterior muchos de los pacientes presentan sedación en diferentes momentos, sin embargo he podido observar durante el tiempo que llevo de prácticas que puntualmente algunos de ellos (dos que recuerde) han sido monitorizados mediante el índice biespectral, lo que me llevó a preguntarme ¿qué diferencia hay entre unos pacientes sedados y otros?, ¿cuándo se emplea esta monitorización? por ello he decidido documentarme y realizar esta entrada.

El índice biespectral (BIS) es un sistema de monitorización no invasiva que funciona mediante la adquisición de datos obtenidos a partir de señales electroencefalográficas que permiten una cuantificación del nivel de sedación del paciente.

Se emplea un sensor colocado en la frente del paciente para transmitir las señales del EEG desde el paciente hasta un convertidor de señal digital, el cual digitaliza la señal y la envía a un monitor para su procesamiento y análisis. En la unidad el sensor se conecta a un módulo integrado que hay en el monitor del paciente, que procesa la información del EEG continuamente y calcula un número entre 0 y 100, donde 0 indica la ausencia de actividad eléctrica cerebral (EEG plano) y 100 indica que el paciente está despierto.

De este modo el BIS proporciona una medición directa del nivel de consciencia del paciente y de su respuesta a la sedación (a menor valor indica una sedación más profunda). El monitor además aporta información sobre la calidad de detección de la señal del EEG (índice de calidad de la señal ICS), un valor por encima del 80% informa de una adecuada transmisión de la señal, por lo que podremos fiarnos del valor del BIS.

Valores entre 40-60 garantizan una sedación profunda y evitan cuadros de despertar y recuerdo en pacientes tratados con bloqueo neuromuscular. Valores por debajo de 40 se consideraría como sobresedación. 

Escala BIS

Colocación del sensor

Tanto la infrasedación como la sobresedación tienen efectos sobre la morbimortalidad. La infrasedación produce estrés, ansiedad y agitación, desadaptación del paciente a la ventilación mecánica -con la consecuente hipoxia e hipercapnia- y supone un riesgo potencial de autorretirada del tubo endotraqueal, de catéteres, drenajes, etc. Esto a su vez incrementa el disconfort y la ansiedad, produciendo un círculo cerrado que empeora los problemas. Más frecuente que la infrasedación es la sobresedación. La sobresedación provoca retrasos en el despertar y en el destete, prolonga el tiempo de ventilación mecánica y, por tanto, el aumento de las complicaciones asociadas.

Por lo que es necesario valorar adecuadamente el nivel de sedación.

La evaluación de la sedación se ha realizado sobre todo, a partir de las constantes vitales del paciente o mediante escalas clínicas de sedación. En algunos casos estos procedimientos no son  suficientes para conseguir una valoración óptima del paciente, por lo que el índice biespectral es el método más estudiado y extendido  para conseguir una valoración objetiva de la sedación en el paciente crítico.

Se  recomienda la monitorización del índice biespectral (BIS) en pacientes críticos que necesiten sedación profunda y en los tratados con bloqueo neuromuscular.

En cuanto a la sedación profunda las escalas subjetivas no son lo suficientemente sensibles para valorar el grado de sedación profunda. Por ello está indicado el uso del BIS. Si la sedación profunda es el objetivo, un valor BIS entre 40-60 debería ser apropiado para la mayoría de pacientes críticos. Un valor BIS superior a 60 en pacientes sedados profundamente según la exploración clínica, debería hacernos revisar el índice de calidad de la señal (y el EMG) o la correcta colocación del sensor.

En cuanto a pacientes tratados con bloqueantes neuromusculares como va a haber ausencia de respuesta motora, y las escalas de sedación valoran la respuesta a estímulos, es necesaria la monitorización BIS para valorar el grado de sedación, reducir la incidencia de despertar y recuerdo en pacientes con bloqueo neuromuscular. Se recomienda mantener valores entre 40 y 60, en situación basal, y entre 60-70 si el paciente es estimulado.

La monitorización BIS también es útil en el coma barbitúrico como guía para conseguir cuanto antes el objetivo terapéutico y en la valoración pronóstica del daño cerebral (coma no terapéutico). El BIS podría ser, también útil, asociado a la exploración clínica neurológica en el cribado de pacientes con sospecha de muerte cerebral, acortando el periodo de observación para la detección precoz del silencio eléctrico cerebral.

En conclusión  para las sedaciones ligeras, las escalas aportan mayor información. En caso de pacientes profundamente sedados con puntuaciones de sedación clínica máximas (Ramsay 6, RASS - 5, SAS 1) y en pacientes con bloqueo neuromuscular, el BIS es más sensible y ofrece una valoración más precisa que las escalas subjetivas. En cuidados intensivos, la tendencia actual opta por posicionar la monitorización BIS como complemento de las escalas de sedación disponibles y en ciertas situaciones clínicas como las ya mencionadas. Pero de momento no hay suficiente evidencia para apoyar el uso rutinario y generalizado del BIS en cuidados intensivos.

Y por último en respuesta a mi pregunta sobre el uso del BIS en los dos pacientes fue debido a que uno de los pacientes tenía una perfusión continua de cisatracurio (bloqueante neuromuscular) y el otro en el que he visto la monitorización BIS era el paciente sometido a hipotermia terapéutica en el que además de administrársele el bloqueante neuromuscular se precisaba un grado de sedación más profundo con necesidad de controlar el nivel de dicha sedación.

Buisán Garrido F, Ruiz López N. (coord.). Índice Biespectral (BIS) para  monitorización de la consciencia  en anestesia y cuidados críticos: guía de práctica clínica. SOCLARTD, 2008. Disponible en: http://www.soclartd.org.es/files/publicaciones/BIS_guia_clinica0.pdf