INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL

Uno de los pacientes ingresados, en cuya situación posiblemente profundizaré en otra entrada, diagnosticado de encefalitis vírica, durante uno de los días presentó nueve episodios con convulsiones durante la mañana, que durante la tarde continuaron sucediendo en forma de crisis parciales que se repetían cada cierto tiempo. Tras la administración del midazolam pautado y ver que de nuevo se repetían, se decidió llamar a los intensivistas.

Tras la valoración decidieron que iban a mantener al enfermo con perfusión de sedación para conseguir frenar las convulsiones. El fármaco elegido para la perfusión iba a ser el midazolam, que entre sus efectos centrales se encuentra el anticonvulsivante. Como la sedación puede afectar a la función respiratoria, produciendo depresión de la misma, es necesario aislar la vía aérea y conectarle a ventilación mecánica. El paciente en ese momento se encontraba con respiración espontánea por lo que fue necesario que le realizaran una intubación orotraqueal.

Entre la auxiliar y la enfermera deben tener preparado el material necesario como el laringoscopio, del que se debe verificar que la luz funcione, el tubo endotraqueal, cuyo tamaño será indicado por el médico pero hay que tener preparado también un tubo de mayor y de menor calibre, y comprobar que no existen fugas al hinchar el balón de neumotaponamiento. También es necesario preparar un fiador, un yankauer, una jeringa de 10cc, lubricante hidrosoluble y lubricante tipo silkospray, guantes estériles y la cinta para fijar el tubo. Hay que tener preparado el respirador para que el médico pueda ajustar los parámetros y el ambú conectado a la fuente de oxígeno, así como lubricados el tubo y el fiador. 

Tubos endotraqueales

También se debe tener preparada la medicación. Suelen ser fármacos con inicio de acción rápido y acción corta, ya que si la intubación resultara difícil nos interesa que en este caso el paciente, que ya respiraba espontáneamente pueda volver a respirar de modo espontáneo. Los fármacos empleados en la unidad habitualmente para la intubación son un analgésico como el fentanilo, un hipnótico como el midazolam y un relajante muscular como el rocuronio.

La sedación debe administrarse siempre antes de la relajación muscular ya que la experiencia de encontrarse con los músculos paralizados siendo plenamente consciente de ello debe ser muy angustiosa. Además hay que vigilar el estado hemodinámico previo del paciente, ya que por ejemplo el midazolam se asocia usualmente a un perfil hemodinámico estable pero la dosis de carga debe administrarse con precaución en situaciones de hipotensión previa.

En cuanto a la técnica es realizada por el médico asistido por la enfermera.

Una vez administrada la medicación descrita es necesario preoxigenar al paciente con ambú, ya que la IOT requiere un periodo de apnea, y preoxigenarle permite un periodo de apnea más prolongado sin riesgo de hipoxemia.

La enfermera aspira secreciones de la boca del paciente si las tuviera. El médico coloca al paciente en la posición de olfateo en la cual se realiza la hiperextensión de la cabeza que permite alinear el eje oral con el faríngeo y acorta al máximo la distancia entre los incisivos y la glotis. A continuación sujeta el mango del laringoscopio con la mano no dominante, abre la boca del enfermo e introduce la pala por el lado derecho de la boca hasta colocarla en la línea media. Avanza la pala hacia la epiglotis, una vez que se alcanza la base de la lengua se coloca el extremo distal en la vallécula (entre la lengua y la epiglotis) y realiza una maniobra que le permite una visualización directa de la glotis. Luego introduce con la mano dominante el TET tratando de visualizar su paso a través de la glotis para asegurar su correcta colocación. Una vez en la posición adecuada la enfermera hincha el balón de neumotaponamiento con unos 10 cc de aire (se debe alcanzar una presión de unos 20 cm2 de agua, que se comprobará posteriormente con el manómetro). Se debe ventilar al paciente una vez colocado el TET, el médico auscultará ambos campos pulmonares para valorar la colocación adecuada y que se ventilan ambos pulmones. La enfermera fija el tubo y se conecta al paciente a ventilación mecánica.

Finalmente debe quedar registrado el tamaño del TET, el número de la marca dental y pautar los cuidados que va a precisar el paciente.

Nicolás J M, et al. Enfermo crítico y emergencias. Barcelona: Elsevier, 2011.