HIGIENE DE LA BOCA EN PACIENTE CON VM

Aprovechando lo explicado en la entrada anterior, uno de los cuidados que va a precisar ese paciente es la higiene de la boca, que en la unidad se realiza una vez por turno, y es uno de los cuidados incluido en el protocolo de neumonía zero, para disminuir el riesgo de neumonía en pacientes conectados a ventilación mecánica.

Lo ideal es que se realice entre dos personas (auxiliar y enfermera). En el caso de este paciente que se encuentra con TET, primero, si tiene sonda de aspiración subglótica, que es un dispositivo que conectado a aspiración disminuye las secreciones que se acumulan por encima del balón de neumotaponamiento, se debe limpiar la misma desconectando la luz subglótica del tubo de aspiración e introduciendo por la luz subglótica 10 cc de SSF y extrayéndolos posteriormente. Asimismo limpiar el tubo conectado a la aspiración introduciendo 10 cc de SSF y teniendo programada la aspiración continua. Tras ello, se conecta de nuevo el sistema dejándolo en aspiración continua durante la realización de la higiene de la boca.

Se debe comprobar con un manómetro que la presión del balón de neumotaponamiento se encuentra entre 20 y 30 cm H2O, si no es así habría que ajustarla para prevenir cualquier broncoaspiración durante el lavado bucal. Por último comprobaremos la posición del tubo fijándonos en que el número que corresponde con la marca dental es el correcto.

A continuación se preparará el material: cinta para fijación del tubo, jeringa de 50 cc con solución de clorhexidina al 0,2% diluida con agua, gasas, cepillo con conexión a aspiración, pasta antibiótica, vaselina y empapador.

La técnica se realiza de manera aséptica puesto que la cavidad oral no es un lugar estéril.

Para la higiene de la boca se conecta el cepillo al sistema de aspiración y mientras la auxiliar introduce progresivamente la solución de la jeringa en la boca la enfermera realiza un “cepillado” a la vez que aspira incidiendo en la lengua y mucosas. Tras ello se desconecta el cepillo del sistema de aspiración y se aplica la pasta antibiótica sobre lengua y mucosas. Entonces se puede cambiar el modo de aspiración subglótica a intermitente.

Por último se cambia la cinta de fijación del tubo para evitar la aparición de úlceras en labios, boca y orejas, siendo más seguro fijar primero la nueva cinta y luego retirar la anterior. Se debe fijar con firmeza pero permitiendo que pueda introducirse un dedo entre la cinta y la cara del paciente, movilizar ligeramente el TET lateralmente respecto a su posición previa y asegurarse de su correcta posición. Asimismo se almohadillará con gasas por debajo de la cinta a ambos lados de la boca, se evitará que la cinta quede sobre las comisuras y se aplicará vaselina tanto en las comisuras como en los labios del paciente. Finalmente se asegura de nuevo la presión adecuada del neumotaponamiento.

INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL

Uno de los pacientes ingresados, en cuya situación posiblemente profundizaré en otra entrada, diagnosticado de encefalitis vírica, durante uno de los días presentó nueve episodios con convulsiones durante la mañana, que durante la tarde continuaron sucediendo en forma de crisis parciales que se repetían cada cierto tiempo. Tras la administración del midazolam pautado y ver que de nuevo se repetían, se decidió llamar a los intensivistas.

Tras la valoración decidieron que iban a mantener al enfermo con perfusión de sedación para conseguir frenar las convulsiones. El fármaco elegido para la perfusión iba a ser el midazolam, que entre sus efectos centrales se encuentra el anticonvulsivante. Como la sedación puede afectar a la función respiratoria, produciendo depresión de la misma, es necesario aislar la vía aérea y conectarle a ventilación mecánica. El paciente en ese momento se encontraba con respiración espontánea por lo que fue necesario que le realizaran una intubación orotraqueal.

Entre la auxiliar y la enfermera deben tener preparado el material necesario como el laringoscopio, del que se debe verificar que la luz funcione, el tubo endotraqueal, cuyo tamaño será indicado por el médico pero hay que tener preparado también un tubo de mayor y de menor calibre, y comprobar que no existen fugas al hinchar el balón de neumotaponamiento. También es necesario preparar un fiador, un yankauer, una jeringa de 10cc, lubricante hidrosoluble y lubricante tipo silkospray, guantes estériles y la cinta para fijar el tubo. Hay que tener preparado el respirador para que el médico pueda ajustar los parámetros y el ambú conectado a la fuente de oxígeno, así como lubricados el tubo y el fiador. 

Tubos endotraqueales

También se debe tener preparada la medicación. Suelen ser fármacos con inicio de acción rápido y acción corta, ya que si la intubación resultara difícil nos interesa que en este caso el paciente, que ya respiraba espontáneamente pueda volver a respirar de modo espontáneo. Los fármacos empleados en la unidad habitualmente para la intubación son un analgésico como el fentanilo, un hipnótico como el midazolam y un relajante muscular como el rocuronio.

La sedación debe administrarse siempre antes de la relajación muscular ya que la experiencia de encontrarse con los músculos paralizados siendo plenamente consciente de ello debe ser muy angustiosa. Además hay que vigilar el estado hemodinámico previo del paciente, ya que por ejemplo el midazolam se asocia usualmente a un perfil hemodinámico estable pero la dosis de carga debe administrarse con precaución en situaciones de hipotensión previa.

En cuanto a la técnica es realizada por el médico asistido por la enfermera.

Una vez administrada la medicación descrita es necesario preoxigenar al paciente con ambú, ya que la IOT requiere un periodo de apnea, y preoxigenarle permite un periodo de apnea más prolongado sin riesgo de hipoxemia.

La enfermera aspira secreciones de la boca del paciente si las tuviera. El médico coloca al paciente en la posición de olfateo en la cual se realiza la hiperextensión de la cabeza que permite alinear el eje oral con el faríngeo y acorta al máximo la distancia entre los incisivos y la glotis. A continuación sujeta el mango del laringoscopio con la mano no dominante, abre la boca del enfermo e introduce la pala por el lado derecho de la boca hasta colocarla en la línea media. Avanza la pala hacia la epiglotis, una vez que se alcanza la base de la lengua se coloca el extremo distal en la vallécula (entre la lengua y la epiglotis) y realiza una maniobra que le permite una visualización directa de la glotis. Luego introduce con la mano dominante el TET tratando de visualizar su paso a través de la glotis para asegurar su correcta colocación. Una vez en la posición adecuada la enfermera hincha el balón de neumotaponamiento con unos 10 cc de aire (se debe alcanzar una presión de unos 20 cm2 de agua, que se comprobará posteriormente con el manómetro). Se debe ventilar al paciente una vez colocado el TET, el médico auscultará ambos campos pulmonares para valorar la colocación adecuada y que se ventilan ambos pulmones. La enfermera fija el tubo y se conecta al paciente a ventilación mecánica.

Finalmente debe quedar registrado el tamaño del TET, el número de la marca dental y pautar los cuidados que va a precisar el paciente.

Nicolás J M, et al. Enfermo crítico y emergencias. Barcelona: Elsevier, 2011.

ACTUACIÓN ENFERMERA EN LA COLOCACIÓN DE DRENAJE TORÁCICO Y RETIRADA ACCIDENTAL

La colocación de un drenaje torácico está indicada en situaciones como: neumotórax, neumotórax a tensión, hemotórax, hemoneumotórax, quilotórax, empiema…

Es el médico quien valorará la necesidad de su colocación, sin embargo una vez decidido, la enfermera debe conocer la técnica para preparar el material y realizar los cuidados necesarios durante su inserción.

La enfermera debe informar al paciente si se encuentra consciente, pedir su consentimiento y colaboración.

Le colocará en una posición adecuada, que dependerá del lugar por donde se vaya a insertar el drenaje. Por ejemplo, el neumotórax se suele drenar por la cara anterior del tórax con el paciente en decúbito supino o en semifowler de 30 º. También se debe monitorizar al paciente.

La enfermera deberá anticiparse y preparar el material necesario que en general es el siguiente:

- Guantes y gasas estériles.

- Campo estéril.

- Antiséptico (clorhexidina alcohólica 2% o povidona yodada).

- Jeringas y agujas hipodérmicas e intramusculares.

- Anestésico local (normalmente 1 ó 2 ampollas de mepivacaina 1%).

- Hoja de bisturí.

- Sutura de seda 0 con aguja recta.

- Kit de inserción de drenaje

- Drenaje.

- Sistema de drenado.

- Apósitos.

Durante toda la técnica deberá controlar las constantes vitales, así como en la primera hora siguiente a la inserción del drenaje. También debe tener preparado el sistema de drenado y haber comprobado que funciona el sistema de aspiración si es preciso que vaya conectado a aspiración.

Tras lavarse las manos, colocarse guantes, gorro y mascarilla debe:

- Lavar la zona donde se vaya a insertar el drenaje con agua y jabón y secar.

- Preparar el campo estéril y depositar el material necesario.

- Desinfectar la zona con el antiséptico.

- Ayudar al médico en la realización de la técnica.

- Si se encuentra en una punción-aspiración de un neumotórax, debe contabilizar la cantidad de aire extraído de acuerdo con el médico.

- Conectar el catéter torácico al tubo del sistema de drenaje.

- Volver a limpiar y desinfectar la zona.

- Cubrir el punto de inserción con gasa estéril y fijar con un apósito.

Por último registrará los cuidados realizados y las incidencias, así como la hora de realización de la técnica y pautará los cuidados que van a ser necesarios tras la colocación del drenaje.

Por otro lado, una vez colocado el drenaje si se produjera la retirada accidental del tubo de tórax del paciente, la posibilidad de una actuación rápida disminuye la probabilidad de complicaciones. Cuando se detecte este suceso se debe tapar la herida con gasas estériles impregnadas con vaselina y cerrar el punto de la herida impedirá que entre aire en la cavidad pleural.

Se debe valorar la mecánica respiratoria del paciente, la saturación de oxígeno… y avisar al médico responsable para que valore la situación. Se debería realizar una Rx de tórax para valorar si se ha producido alguna complicación como un neumotórax iatrogénico; si sigue siendo necesario el drenaje torácico, con lo que habría que volver a colocarlo, o si por el contrario la patología por la que se le colocó está resuelta y no han surgido complicaciones que indiquen su colocación de nuevo.

Puede que a veces este tipo de incidentes no se puedan evitar, sin embargo creo que es responsabilidad de enfermería valorar el riesgo de que esto suceda en un paciente, que por ejemplo se encuentre agitado, desorientado, inquieto; y tomar las medidas precisas, si por ejemplo es necesario realizar cierta inmovilización de los miembros, para evitar que esto ocurra.

Gómez Ferrero O; Salas Campos L. Manual de enfermería en cuidados intensivos. 2ª ed. Monsa Prayma, 2008.

VALORACIÓN Y CUIDADOS DEL DRENAJE TORÁCICO

En cuanto a las principales consideraciones y cuidados necesarios en un paciente con drenaje torácico son los siguientes:

-        Comprobar regularmente que el nivel de todas las cámaras sea el adecuado.

-        Comprobar todas las conexiones del sistema y la posición del tubo de drenaje.

-        Vigilar que el tubo no esté ocluido, acodado o presente bucles que obstaculicen el drenaje.

-        Vigilar el aspecto del punto de inserción del drenaje en el paciente y curarlo cuando sea preciso.

-        Comprobar la permeabilidad del sistema.

-        Controlar las características, si se drena aire o líquido y de que aspecto, seroso, serohemático, hemático; el volumen, que se va midiendo por turno; y la velocidad del débito. Cuando el motivo de colocación es diferente a un neumotórax, la ausencia de drenaje en los primeros días puede indicar ausencia de líquido en la cavidad pleural, obstrucción o desplazamiento del tubo de drenaje.

-        Vigilar la cámara de sellado de agua observando la presencia de fluctuaciones y burbujeo. En teoría el líquido de esta cámara debe oscilar levemente con los movimientos respiratorios del paciente. En el caso de este paciente apenas oscilaba, debido a que tenía poca fuerza durante la respiración.

-        Además el agua de esta cámara debe burbujear puntualmente mientras se drena aire de la cavidad pleural.

-        Comprobar que si el sistema tiene succión, sea la adecuada y esté funcionando.

-        Mantener el dispositivo recolector por debajo del tórax del paciente, siendo necesario pinzar el tubo de drenaje cuando el equipo deba colocarse por encima de dicho nivel.

-        Mantener pinzado el tubo de drenaje si hubiera que realizar alguna desconexión del sistema.

En el paciente que mencionaba en la entrada anterior, cuando se vio que el débito diario iba disminuyendo, que iba mejorando su mecánica pulmonar, se pinzó el sistema y se realizó una radiografía para comprobar el estado de  los pulmones. En ella se vio que el neumotórax estaba resuelto, así como el derrame pleural; con lo cual se decidió retirar el drenaje.

López Ortega J; Morales Asencio J.M; Quesada Moya A. Cuidados al paciente crítico adulto. Madrid: Ediciones DAE. 2007.

Gómez Ferrero O; Salas Campos L. Manual de enfermería en cuidados intensivos. 2ª ed. Monsa Prayma, 2008.

EL DRENAJE TORÁCICO

Para que el intercambio gaseoso se realice adecuadamente es preciso que en el interior de la cavidad pleural exista una presión negativa respecto a la vía aérea. Cuando por algún motivo como la entrada de aire o de líquido en el espacio interpleural, esa presión negativa desaparece, el pulmón puede colapsarse total o parcialmente comprometiendo la oxigenación del paciente.  Por tanto, es necesario restablecer la presión negativa de la cavidad pleural con la colocación de un drenaje torácico.

Uno de los pacientes ingresados, ha tenido colocado un drenaje torácico, Pleur Evac de aspiración seca. Al consultar las notas médicas, tenía diagnosticado un neumotórax; uno de los motivos por el que imagino le colocarían dicho drenaje. Sin embargo al observar el sistema de drenaje,  no se observaba aire, sino drenado de aspecto seroso. Revisando su historial de ingreso comprobé que el paciente además tenía un derrame pleural, que era lo que por el momento se estaba recogiendo en el Pleur Evac, ya que el neumotórax estaba resuelto. Días más tarde, por una maniobra del paciente, se desconectó el tubo de drenaje del sistema de drenado, originándosele un pequeño neumotórax; de modo que en la cámara recolectora del sistema se podía observar tramos con aire y otros con líquido seroso.

Este tipo de drenaje consta de: dos tubos de látex, uno que une el sistema de drenaje al catéter que tiene el paciente y otro que se conecta a la fuente de succión, dos cámaras comunicadas entre sí, cámara colectora y cámara de sellado de agua.

La cámara colectora se distribuye en varias columnas graduadas en centímetros cúbicos que nos permite medir y valorar el drenado.

La cámara de sellado de agua, permite que el trayecto comprendido entre el extremo distal del catéter y el sello de agua quede cerrado. Es necesario para un correcto sellado que la columna de presión de sellado de agua esté a un nivel no superior a los 2cm.

Además hay una ruleta graduada para establecer la presión de aspiración, habitualmente 20cm de agua y un testigo que indica si se alcanza la presión programada.

 

Gómez Ferrero O; Salas Campos L. Manual de enfermería en cuidados intensivos. 2ª ed. Monsa Prayma, 2008.

EMPEZANDO...

La primera impresión que me llevé al entrar en la UCI fue un poco impactante. Ver a la mayoría de los pacientes aletargados, otros sedados y conectados a respiración mecánica, con la infusión de tres o cuatro medicaciones simultáneas… me impactó, aunque en parte era lo que me esperaba, difiere el imaginarlo de el presenciarlo.

Además me llevó a pensar, que si el estado del paciente era complicado, cuan complejos serían los cuidados, valoración y vigilancia que iba a precisar.

Sin embargo, superada la primera semana, esa incertidumbre y temores iniciales se han ido disipando.

Desde entonces y hasta el momento:

-        Me he adaptado a la dinámica de trabajo de la unidad.

-        Soy capaz de centrarme en dos pacientes, mientras que los primeros días sólo me centraba en uno de ellos.

-        Voy comprendiendo el manejo y valoración de la monitorización del paciente.

-        He colaboro con la realización de los cambios posturales.

-        Voy mejorando en la realización de las valoraciones al paciente.

-        Me siento con mayor autonomía y seguridad.

-        He podido aplicar conocimientos y habilidades adquiridas en otras prácticas, como por ejemplo la limpieza y sellado de un porth a cath.

Además de estos avances, me planteo otros objetivos como:

-        Practicar en la realización de técnicas más complejas, como por ejemplo la canalización de una arteria o de un PICC.

-        Aprender el manejo de dispositivos como los respiradores, los monitores, así como las posibles incidencias que puedan indicarnos.

-        Conocer cómo se trabaja en situaciones de urgencia, y empezar a aprender a actuar en ellas, como por ejemplo cuando ingresa un paciente con compromiso respiratorio o hemodinámico.

-        Saber realizar una valoración completa y adecuada al paciente en UCI.

-        Afianzar conocimientos sobre la farmacología más utilizada.

-        Aumentar mis conocimientos sobre la monitorización cardiaca.

-        Transmitir confianza al resto de los miembros del equipo.

En definitiva, veo este rotatorio como una oportunidad para completar mis conocimientos sobre los aspectos más complejos impartidos en la carrera, así como para que contribuya a mi maduración y formación como futura enfermera.

REFLEXIONES SOBRE LAS PRÁCTICAS DE ENFERMERÍA EN UNA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS